为老服务调查问卷--鱼小数问卷

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为老服务调查问卷

您好！非常感谢您花费宝贵的时间参与为老服务调查问卷。我们真诚的希望你能够提供您的真实想法，并给出宝贵建议。本调查数据仅用于统计分析，请您放心作答，谢谢！

Q1 ：您觉得您或您的长辈有必要做健康评估（或个人健康档案）？

要

不必要

Q2 ：您目前的居住情况是

独居

夫妻居住

长辈与子女同住

空巢

其他

Q3 ：以下老有所乐活动中，您喜欢哪些

下棋

看书读报

书法绘画

聊天

手工、涂鸦

唱歌跳舞

其他

健身

Q4 ：以下养老形式，您或您的长辈更喜欢哪种？

居家养老（上门服务）

社区养老（日间托老所）

机构养老（养老院）

Q5 ：您知道的养老品牌中，听说过“夕阳红”吗？

有

没有

Q6 ：关于助老为老养老服务，您更喜欢以哪些方式通知您？

962018便民热线

其他

社区居委会

电话

微信

宣传栏贴海报

Q7 ：以下便民服务项目中，您或您的家人更需要哪些

康复理疗

心理疏导

陪同就医

其他

助餐（社区食堂）

代办服务

助浴

扦脚

助洁

洗脚修剪指甲

助医

日间托老

助行

健康咨询

理发

法律援助

Q8 ：您对以下服务项目的价格能接受的请打钩（不含政府补贴）

康复理疗(上下肢功能锻炼、仪器理疗) 10-60元/次

扦脚12元/一次

助餐（套餐价）8-12元

洗脚剪指甲15元/次

助浴①自理10元 ②协助20元 ③上门30-50元

日间托老300-1500元/每月（不含餐）

助洁20元/小时

其他

陪同就医15元/小时

理发6-8元/一次

代办服务20-50元/一次

Q9 ：对于助餐服务您更喜欢以下哪种？

套餐（二选一）

自行点餐

简餐（稀饭馒头、面）

Q10 ：您对养老政策有什么意见和建议？